Nivel II (16-30 meses)

* As preguntas en cor lila son de resposta obrigatoria.

Idade do neno/a

Naceu prematuramente?

En qué semana de xestación naceu?

Data de nacemento:

Idade: (automático)

meses

Correción por prematuridade: No caso de nenos/as prematuros/as, o campo Idade axustarase automáticamente tendo en conta a semana de xestación do nacemento.

Datos personais do neno/a

Nome:

Xénero:

Lugar de nacemento:

Con quen pasa a maior parte do día?

Teléfono:

Enderezo de correo electrónico:

Cantos fillos ten a súa familia?

Orde de nacemento do neno/a:

Vai o seu fillo/a a gardería?

Contacto con outras línguas

O neno/a ten contacto con linguas que non sexan o galego?

Se contestou si, con que outra lingua ten máis contacto?

Desde que idade?

meses

Quen o fala?

Cantos días por semana?

Cantas horas ao día?

Algunha outra lingua?

En que lingua lle fala habitualmente o pai?

En que lingua lle fala habitualmente a nai?

Canto tempo está en contacto co galego diariamente?

Información sobre a saúde do neno

Canto pesou no nacemento?

gramos

O neno tivo algunha enfermidade ou problemas de audición e linguaxe?

Se contestou si, por favor describa o problema:

O neno tivo infeccións de oído?

Datos dos pais

Nome da nai:

Lugar de orixe da nai:

Ocupación da nai:

Breve descripción:

Nivel de estudos:

Nome do pai:

Lugar de orixe do pai:

Ocupación do pai:

Breve descripción:

Nivel de estudos:

Quen resposta este cuestionario:

RXPD (Regulamento Xeral de Protección de Datos)

Lin a política de privacidade e acepto enviar os datos contidos neste formulario.

IDHC MacArthur. Nivel II (16-30 meses)

Idade do neno/a

Datos personais do neno/a

Contacto con outras línguas

Información sobre a saúde do neno

Datos dos pais